Operative Behandlung
Eine Adipositas- oder bariatrische Operation ist eine Therapieoption für Patienten, die in konservativen (nicht-operativen) Behandlungsprogrammen keinen ausreichenden Gewichtsverlust erzielen konnten. Das Universitätsklinikum Leipzig ist zertifiziertes Referenzzentrum für Adipositaschirurgie.
Der Klinikbereich Adipositas und metabolische Chirurgie am Universitätsklinikum Leipzig erhielt 2017 die Zertifizierung zum Referenzzentrum für Adipositaschirurgie. Dies bestätigt die besondere Expertise und Behandlungsqualität des Zentrums.
Die Adipositas- oder Bariatrische Chirurgie am Universitätsklinikum Leipzig ist in ein breites Netzwerk von Ärzten und Therapeuten eingebunden, das für Patienten mit Adipositas eine optimale Beratung und Behandlung bietet. In enger Kooperation mit dem IFB werden sowohl konservative (nicht-operative) als auch chirurgische Behandlungsmöglichkeiten der Adipositas angeboten und von einem multidisziplinären Team aus Internisten, Chirurgen, Ernährungstherapeuten und Psychologen umgesetzt und wissenschaftlich begleitet. Wenn bei einem Patienten alle Möglichkeiten der konservativen Behandlung ohne ausreichenden Erfolg ausgeschöpft wurden, bieten die Gastroenterologen und Chirurgen am Universitätsklinikum Leipzig ein breites Spektrum an endoskopischen und chirurgischen Verfahren zur Gewichtsreduktion an (siehe unten).
Das etablierte Vor- und Nachsorgekonzept wird von den Ärzten, Ernährungstherapeuten und Psychologen der IFB AdipositasAmbulanz angeboten und spielt eine zentrale Rolle in der langfristigen Betreuung der bariatrischen Patienten mit dem Ziel einer optimalen und anhaltenden Gewichtsabnahme. Die Vorbereitung auf einen bariatrischen Eingriff umfasst die Gutachten für den Kostenübernahmeantrag an die Krankenkasse, alle relevanten Voruntersuchungen sowie umfassende Informationen über den Eingriff und eine individuelle Ernährungsschulung. Nach dem operativen Eingriff werden die Patienten engmaschig in der IFB AdipositasAmbulanz nachbetreut (siehe auch 'Nachsorge').
Voraussetzungen für Eingriffe der Adipositas-Chirurgie
Für die Behandlung der Adipositas mit chirurgischen Verfahren gibt es in Deutschland eine medizinische Leitlinie (AWMF-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen"), die unter dem Vorsitz von Prof. Dietrich erstellt wurde.
Wenn bestimmte Kriterien bei einem Patienten vorliegen, die eine adipositaschirurgische oder metabolische Operation ratsam machen, sprechen Ärzte von einer Indikation zu einem solchen Eingriff. Gründe, die gegen eine Adipositas-Operation sprechen, werden Kontraindikation genannt.
Indikationen
Bei der Indikationsstellung wird zwischen adipositaschirurgischen und metabolischen Eingriffen unterschieden.
Adipositaschirurgie
Unter Adipositaschirurgie versteht man einen operativen Eingriff (z.B. Schlauchmagenbildung), durch den über eine nachhaltige Gewichtsreduktion eine Verbesserung von Komorbiditäten bzw. deren Prophylaxe und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden soll.
Die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff ist unter folgenden Bedingungen gegeben:
- Bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m2 ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen ist nach Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine adipositaschirurgische Operation indiziert.
- Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Pseudotumor cerebri, Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom sollte eine adipositaschirurgische Operation angeboten werden, wenn die konservative Therapie erschöpft ist.
- Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist:
• bei Patienten mit einem BMI ≥ 50 kg/m2
• bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde
• bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben
Bei Stellung einer sogenannten Primärindikation erfolgt sich sofort die Operation. Im Vorfeld muss eine Evaluation durch alle Mitglieder des Behandlungsteams erfolgen. Auch muss im Vorfeld eine Ernährungsumstellung zugunsten des Eingriffs (u.A. regelmäßige Mahlzeiten, Verzicht auf zuckerhaltige Getränke), eine ausführliche Information über die Operation und zu erwartende Lebensveränderungen erfolgen. Kontraindikationen dürfen nicht bestehen.
Definition der Erschöpfung der konservativen Therapie
Zur Indikationsstellung gelten die konservativen Maßnahmen als erschöpft, wenn nach mindestens 6 Monaten umfassender Lebensstilintervention in den letzten zwei Jahren eine Reduktion des Ausgangsgewichts von >15% bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² und von >20% bei einem BMI über 40 kg/m² nicht erreicht wurde.
Eine Indikation ist auch gegeben, wenn obige Gewichtsreduktion durch konservative Maßnahmen erreicht werden konnte und fortbestehende adipositasassoziierte Erkrankungen durch adipositaschirurgische oder metabolische Operationen weiter verbessert werden können.
Erfolgt nach einer erfolgreichen Gewichtsreduktion wieder eine Gewichtzunahme von >10%, gilt die konservative Therapie nach einem Jahr ebenfalls als erschöpft.
Metabolische Chirurgie
Unter Metabolischer Chirurgie werden operative Eingriffe (wie in der Adipositaschirurgie) verstanden, wenn die Indikation primär zur Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage bei einem vorbestehenden Typ 2 Diabetes gestellt wird.
Die Indikation für einen metabolischen Eingriff ist unter folgenden Bedingungen gegeben:
- Ab einem BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes soll dem Betroffenen eine metabolische Operation als mögliche Therapieoption empfohlen werden, unabhängig von der glykämischen Kontrolle oder der Komplexität der antidiabetischen Medikation. Neben dem antidiabetischen Effekt hat der Patient zusätzlich die positiven Effekte, die durch die nachhaltige Gewichtsreduktion erzielt werden.
- Betroffenen mit einem BMI ≥ 35 kg/m² und < 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes soll eine metabolische Operation als mögliche Therapieoption empfohlen werden, wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes zu erreichen.
- Metabolische Chirurgie sollte als mögliche Therapieoption in Erwägung gezogen werden für Erwachsene mit einem BMI ≥ 30 kg/m² und < 35 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes, wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes zu erreichen.
- Metabolische Chirurgie für Erwachsene mit einem BMI < 30 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes sollte nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien erfolgen.
- Für Patienten asiatischer Herkunft ist die BMI-Grenze jeweils 2,5 Punkte niedriger.
Kontraindikationen für adipositaschirurgische oder metabolische Eingriffe
Kontraindikationen für obige Operationen sind:
- Instabile psychopathologische Zustände, eine unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit
- Konsumierende Grunderkrankungen, maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern
- Vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft
Können die als Kontraindikationen genannten Erkrankungen und Zustände erfolgreich behandelt werden oder können psychopathologische Zustände in einen stabilen Zustand überführt werden, sollte eine Re-Evaluation erfolgen.
Operationsverfahren der Adipositas-Chirurgie
Die Art des adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Eingriffs hängt von der Schwere der Adipositas, vorliegenden Begleiterkrankungen, Essverhalten und anderen Faktoren sowie dem Patientenwunsch ab. Die Gewichtsabnahme wird möglich, da durch die Operation die aufnehmbare Nahrungsmenge verkleinert wird (Restriktion) und / oder die Nährstoffaufnahme im Darm reduziert wird. Insbesondere bei den Bypassverfahren kommt es durch die veränderte Nahrungspasssage zu hormonellen Veränderungen, die den Stoffwechsel positiv beeinflussen.
Folgende OP-Methoden werden am Universitätsklinikum Leipzig angeboten. Alle Eingriffe werden minimal invasiv (sogenannt Knopflochchirurgie) vorgenommen. (Die Abbildungen verwendet das IFB mit freundlicher Genehmigung der Johnson & Johnson Medical GmbH, Ethicon-Endo Surgery.)
Roux-en-Y Magenbypass (RYGB)
Dieses Verfahren galt viel Jahre als der sogenannte Goldstandard in der Adipositaschirurgie. Der RYGB ist ein überwiegend restriktives Verfahren (Begrenzung der Nahrungszufuhr durch einen kleinen Pouch). Durch die Veränderung der Nahrungspassage kommt es zu komplexen hormonellen Veränderungen, die insbesondere den Zuckerstoffwechsel positiv beeinflussen.
Der Magen wird knapp unterhalb des Mageneingangs durchtrennt und an diesen wird dann wie oben skizziert der Dünndarm wieder angeschlossen. Die Verdauungssäfte (Sekret der Bauchspeicheldrüse und Gallenflüssigkeit) werden in einen weiter unten liegenden Darmabschnitt geleitet, so dass für die Verdauung und Aufnahme der Nährstoffe weniger Zeit und weniger Oberfläche verbleibt. Die mittlere Gewichtsabnahme nach zwei Jahren beträgt ca. 60-80 Prozent des Übergewichts.
Schlauchmagen (Sleevegastrektomie, SG)
Bei der SG wird der linksseitige Teil des Magens wird entfernt, sodass nur ein schlauchförmiger kleiner Restmagen bleibt. Dadurch verringert sich zum einen das Magenvolumen auf ca. 120 ml (Restriktion), das heißt die aufnehmbare Nahrungsmenge wird verringert. Zum anderen befinden sich die Ghrelin-produzierenden Zellen (Ghrelin ist ein Hormon, welches Hungergefühl vermittelt) im entfernten Teil des Magens, so dass das Hungergefühl verringert wird. Der Schlauchmagen kann je nach Patientensituation das OP-Verfahren der Wahl sein oder als erster Schritt für ein zweizeitiges Verfahren eingesetzt werden. Für Patienten, die unter einer Refluxerkrankung leiden, ist diese Schlauchmagen-OP eher nicht geeignet.
Omega Loop Magenbypass (MGB)
Bei diesem Verfahren wird, ähnlich wie beim oben genannten Roux-en-Y Magenbypass, die Nahrungspassage durch den Zwölffinderdarm ausgeschaltet. Der Magen wird zu einem verkürzten Schlauchmagen verkleinert und dieser wird mit einer rund zwei bis drei Meter weiter unten liegenden Dünndarmschlinge seitlich verbunden. Ein Problem bei diesem Verfahren ist ein möglicher Übertritt von Gallensäuren in den Magenpouch. Wird die zuführende Darmschlinge länger gewählt, muss auf regelmäßige Kontrollen der Vitaminspiegel und auf Vitamingaben geachtet werden.
Biliopankreatische Diversion (BPD)
Die biliopankreatische Diversion besteht aus einer Magenverkleinerung, sodass nur ein kleiner Restmagen bleibt (Pouchbildung), und der Abtrennung der ersten Hälfte des Dünndarms von der Passage der Verdauungssäfte. Die Rekonstruktion erfolgt wie beim oben beschriebenen RYGB, jedoch ausgesprochen distal. Am Ende verbleiben nur 50 cm Dünndarm für die Verdauung und Resorption. Dadurch kommt es zu einer verringerten Verdauung und Aufnahme der Nährstoffe (Restriktion und Malabsorption). Infolge der ausgeprägten Malabsorption kann es trotz einer prophylaktischen Supplementation zu Mangelerscheinungen kommen.
Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch (BPD-DS)
Bei diesem Eingriff erfolgt in der Regel zunächst eine Schlauchmagenbildung. Wird dabei das Therapieziel nicht erreicht, erfolgt dann in einem zweiten Schritt der Duodenal Switch. Nach Durchtrennung des Zwölffingerdarms erfolgt auch die obigen beschriebene Rekonstruktion nach RYGB, jedoch werden hier 100cm für die Verdauung belassen. Bei diesem Eingriffe kann auch eine Einschlingenrekonstruktion wie beim Omega-Loop Magenbypass erfolgen, hier als sogenannte SADI-S Operation, was in letzter Zeit bevorzugt wird. Da bei dieser Version ca. 250cm Darm für die Verdauung belassen werden, sind die Nebenwirkungen der Malabsorption nicht so ausgeprägt.
Verstellbares Magenband
Am Universitätsklinikum Leipzig wird die Implantation von Magenbändern nicht durchgeführt. Dies hängt damit zusammen, dass die Ergebnisse nach Magenband deutlich schlechter sind als bei obigen Eingriffen und da infolge Therapieversagen bzw. bandspezifischer Probleme langfristig in einem hohen Prozentsatz eine Umwandlungsoperation erforderlich ist.
In verschiedenen Kliniken wird die Magenband-Operation dennoch angeboten. Das Magenband wird um den oberen Teil des Magens gelegt und die Weite so eingestellt, so dass ein Vormagen (Magenpouch) von 15 bis 20 ml Fassungsvermögen entsteht. Durch diese Restriktion ist die Menge, die der Patient noch essen kann, stark verkleinert.
Umwandlungsoperation
In zunehmendem Umfang sind auch Umwandlungsoperation erforderlich, z.B. bei Nichterreichen des Therapieziels oder verfahrensspezifischen Problemen, die konservativ nicht behoben werden können. Auch diese Eingriffe werden minimal invasiv durchgeführt. Typische Umwandlungsoperation sind z.B. der Ausbau eines Magenbandes und Anlage eines RYGB oder die Umwandlung eines Schlauchmagen in einen RYGB oder MGB.
Endoskopische Behandlungsverfahren (Magenballon)
In bestimmten Fällen kann auch eine Adipositastherapie durch einen Magenballon erfolgen. Dieser wird über ein Endoskop, also einen flexiblen Schlauch, der bei Spiegelungen der Verdauungsorgane verwendet wird, im Magen platziert. Die oben genannten Indikationen und Kontraindikationen gelten nur für die chirurgischen nicht für die endoskopischen Verfahren.
Im Rahmen einer Magenspiegelung (Gastroskopie) wird unter Gabe von Beruhigungsmitteln ein spezieller Ballon in den Magen eingeführt und mit ca. 500 ml Wasser gefüllt. So ist der größte Teil des Magens ausgefüllt und der Patient spürt deutlich schneller und länger ein Sättigungsgefühl. Die Nahrungsmenge, die er zu sich nehmen kann, ist kleiner (Restriktion). Der Magenballon muss nach spätestens sechs Monaten wieder entfernt werden.
Nachsorge
Die Nachsorge ist genauso wichtig wie die Operation. Das Verständnis dafür und die Einwilligung in die Nachsorge sind Voraussetzung für die Operation.
Mit der Entlassung nach der Operation erhalten Sie die Nachsorgetermine.
Wichtig bei der Nachsorge sind die Kontrolle des Gewichtes und von Begleiterkrankungen (bzw. Anpassung von deren Medikation), Diätberatungen, Ermunterung zur sportlichen Aktivität, Laborkontrollen, Kontrolle der Supplementation, rechtzeitiges Erkennen von Komplikationen bzw. eine psychologische Evaluation in besondere bei Risikopatienten (Depression, Suizidalität, Alkoholabusus) etc.